Série de Entrevistas SOTIBA – Dr. Rubens Costa Filho

Dr. Rubens Costa Filho – por Dimitri Gusmão

Fale um pouco sobre sua formação médica.

Em 1981 – graduado pela Fundação Técnico Educacional Souza Marques – Escola de Medicina no Rio de Janeiro.

Em 1982 – pós graduação em Cardiologia na Santa Casa na 6º Enfermaria de Cardiologia do renomado prof. Nelson Botelho Reis e, concomitante, residência médica em Clínica Geral e Hepatologia na 7º Enfermaria do Prof. Figueiredo Mendes.

Em 1983 – residência médica especializada em Cardiologia no Hospital de Laranjeiras (RJ) hoje o Instituto Nacional de Cardiologia. 1º lugar no concurso público. Titulo de especialista pelo MEC

Em 1987 – fundou a Terapia Intensiva e Unidade Coronária daquele hospital, e até hoje permanece como coordenador-fundador do CTI.

Em 1993 – Fellow na International Academy of Chest Physicians and Surgeons of the American College of Chest Physicians.

Em 2000 – concluiu o MBA de Marketing pela Fundação Getúlio Vargas (RJ).

Em 2003 – Criou o serviço de tromboelastometria rotacional ligada ao CTI do Hospital Pró Cardíaco, o Trombocore® (www.trombocore.com.br), para os estudos de hemostasia e trombose em terapia intensiva e pacientes cirúrgicos de alta-complexidade.

Em 2010 – MBA em gestão de negócios pelo IBMEC (RJ).

No biênio 2010 – 2011 – diretor da divisão científica AMIB em Hemostasia, Trombose e Transfusão, fazendo cursos nesta área pelo Brasil.

Em 2010 – Especialista em terapia intensiva TE-AMIB ( 5º lugar).

Em 2014 – Criou o Instituto Grandes Temas em Medicina e Saúde (IGT), presidindo o Conselho de Administração.

Quando surgiu o interesse sobre o tema “Coagulopatia”?

Em 2003, a partir da utilização da tromboelastografia (TEG® da Haemoscope®) de um outro serviço (Hospital Silvestre), houve o despertar, pois era preciso entender mais acerca da fenomenologia por trás daqueles traçados. Em 2005, afinal, aprofundei-me no tema de hemostasia, trombose e medicina transfusional, trazendo ao Brasil a tromboelastometria rotacional (roTEM® – Penthapharm Alemã), rapidamente incorporada ao dia a dia das atividades do CTI do Hospital Pró Cardíaco, primeiro centro a utilizá-la no País. Foi, para mim, um grande desafio.

Esta é uma área que parece ser de pouco interesse do médico intensivista, o senhor concorda? O que o senhor acha que poderia ser feito para mudar esta realidade?

Concordo. Os intensivistas deveriam ter mais oportunidades para obter mais conhecimento em biologia molecular e fisiologia da coagulação, sobretudo, porque assim, teriam fundamentos para entender a fisiopatologia das “síndromes trombo-hemorrágicas” que, com frequência, acontecem nas UTI’s.

Em posse deste conhecimento, o intensivista valorizaria de modo mais universal, como são importantes as ações conjuntas das equipes multidisciplinares para que se possa conter os processos que alimentam esta síndrome. A identificação precoce de infecções, atuação rápida sobre lesões tissulares produzidas pelo trauma, o controle metabólico dos pacientes após cirurgias complexas, são exemplos disso. O ajuste hemodinâmico constante naqueles pacientes em estado de choque circulatório é vital. Este conjunto de ações levaram ao surgimento do termo Controle de Dano (Damage Control) muito próprio dos pacientes em trauma.

A correção dos fatores de risco, inclusive os metabólicos como a hipotermia, hipocalcemia, acidose, levam a menores chances de fomentar coagulopatias.

Tenho encontrado dificuldades em ensinar os conceitos da fisiologia e fisiopatologia da coagulação e confesso que apenas as palestras proferidas por mim não tem sido suficientes para formar pessoas.

Não sei ao certo o que poderia ser feito para mudar essa realidade. Penso que nosso modelo de educação ainda parece ser improdutivo para o que pretendemos, ou seja, fundamentar a prática através da criação de experts. Os livros e as revistas médicas, como fonte de conhecimento, não estão acompanhando na mesma velocidade, os avanços da ciência e a assimilação do conhecimento pelos profissionais da saúde ainda é muito heterogênea. Faltam processos e pessoas bem formadas para conduzi-los.

Os investimentos no capital intelectual e em tecnologias tem sido insuficientes.

O pouco interesse por esta área pode gerar erros na interpretação de exames ou achados clínicos. O senhor observa alguma prática inadequada gerada por falhas no entendimento da coagulopatia?

Com certeza. A utilização de exames impróprios, para situações inadequadas, pode nos conduzir ao erro. E isso é histórico. Por exemplo, o próprio John Hageman em 1955 (Fator XII – de Hageman) recebeu 3,5 L de plasma, no pré operatório, para realizar sua cirurgia de úlcera, porque tinha um PTTa elevado, mesmo sem história de sangramentos em sua vida. O sr. Hageman morreu de embolia pulmonar, num acidente que o levou a fratura de sua bacia, por queda de uma escada. A deficiência do Fator XII, que alarga o PTTa, ao contrário do que muitos pensam, incrivelmente até hoje, pode estar relacionado a trombofilias.

A investigação clínica, através da anamnese, da compreensão sobre a história do paciente, e seu exame físico, não deveriam ser colocadas num patamar secundário.

A deficiência das habilidades clínicas, gera o que foi denominado de hyposkillia, muito bem discutida e descrita neste editorial de Herbert Fred (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1336689/), que em terreno propício, alimentam as disfunções hematológicas.

A cascata da coagulação, descrita há 50 anos, por Earl Davie e Oscar Ratnoff na revista Science (1964), apontava já naquela época, como não ser a única representante de todas as visões contidas no mecanismo da coagulação, mas infelizmente, até hoje, a maioria dos profissionais ainda se hipnotizam com o PT e PTTa, sobretudo para o diagnóstico das coagulopatias. Por ex., num artigo publicado na Critical Care 2006;10(6):R178, por um brasileiro residente no Canadá, Sandro Rizzoli, são arroladas pelo menos 8 definições laboratoriais diferentes para a coagulopatia induzida por trauma, o que poderia confundir o clínico.

Plaquetopenia, por exemplo, é um achado frequente no paciente grave. Nos casos assintomáticos, sem sangramento, quando o senhor suspende o uso de heparina utilizada como profilaxia para tromboembolismo venoso (TEV)? 

Tentarei responder em pontos cruciais:

• Primeiro, de fato, a trombocitopenia é muito comum entre os pacientes graves, mas devemos considerar 2 tipos de trombocitopenias que podem colocar em risco a vida do paciente. A Trombocitopenia Induzida pela Heparina (HIT) e a Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTP). Estas, se não forem identificadas precocemente, podem levar ou a sequelas graves ou a morte do paciente, isto é, entre as demais trombocitopenias presentes no contexto da terapia intensiva. Quero dizer que, nem toda trombocitopenia gera sangramento, pois estas duas supracitadas geram um estado pró trombótico. As trombocitopenias (abaixo de 150 mil) assintomáticas, são benignas em sua maioria. Este conceito é vital.
• Segundo, a heparina utilizada em pós operatório para tratar ou prevenir Trombose Venosa Profunda, ao ser comparada com placebo produz uma redução de trombose ao redor de 68% (incluindo os pacientes em Pós operatórios gerais, Ortopédicos e Urológicos- NEJM 1988;318:1162). Em pacientes críticos, a HIT se desenvolve em menos de 0,2% dos pacientes que se expõem a heparina de baixo peso. No estudo PROTECT Trial conduzido pela Dra. Deborah Cook, e que pudemos participar, comparou os efeitos da tromboprofilaxia com dalteparina (heparina de baixo peso molecular) versus heparina não fracionada subcutâneas.

Concluiu-se que a dalteparina (LMWH) não é superior a heparina não fracionada (UFH) no que tange a diminuição da incidência de trombose venosa proximal, porém houve uma redução de embolia pulmonar no braço da dalteparina. Em outra análise daquele estudo, Ted Warkentin (Crit Care Clin 2011) identificou a presença de HIT em 12/1561 (0,8%) no braço da UFH e de 3/1566 (0,3%) no braço da Dalteparina, uma diferença significativa (excluiu-se pacientes com VTE na entrada do estudo; incluiu-se somente aqueles pacientes que receberam a medicação por mais de 2 dias; e aqueles que possuíram uma avaliação de imagens (US) para DVT tecnicamente adequada).

Tira-se dos dados acima que a utilização de heparinas de baixo peso na terapia intensiva conquista o seu lugar de maior segurança e efetividade.

Na maioria das vezes, são as drogas que utilizamos nas UTI’s, que causam a trombocitopenia. Apesar disso, diante do risco de trombose e plaquetas baixas muitos suspendem a tromboprofilaxia.

Não é a presença ou não de trombocitopenia que deveria nortear as ações dos médicos, mas os riscos elevados de trombose (câncer ativo, infecção, trauma, PO de grandes cirurgias, inflamação, insuficiência cardíaca, imobilidade obesidade, etc.)

Na verdade, o clínico não deveria suspender a tromboprofilaxia, a qualquer oscilação das plaquetas, ou alterações dos testes globais da coagulação, como PT/PTT ou INR. Ted Warkentin, recentemente cunhou o termo “PTT confounding” que pode ser lido na íntegra na Expert Opin. Drug Saf. (2014) 13(1):25-43. Temos que ter em mente a importância da anticoagulação em cenários de tromboses e a tromboprofilaxia em situações que produzem riscos elevados de tromboses. A sepse grave em UTIs enquadra-se no segundo cenário e uma condição que instabiliza os testes globais incluindo as plaquetas, porém, temos que considerer a clínica, e não nos restringir a exames isolados.

Na prática, utilizamos a tromboelastometria, que nos auxilia diagnosticar, de modo geral, o estado global da coagulação daquele paciente (se hipocoagulabilidade ou hipercoagulabilidade). Afirmo que nos facilita muito nesta tomada de decisão em conjunto com o contexto clínico. Mas os dados do roTEM também não são os determinantes para nortear isoladamente condutas.

Existe algum valor de plaquetopenia, nos casos assintomáticos, que não justifica mais a profilaxia para TEV?

A princípio não. Mais uma vez o contexto é fundamental. É um paciente com síndrome mielodisplásica ou hiperesplenismo? Trata-se de uma gravidez de alto risco internada ou uma síndrome anti-fosfolípide? Está internado no quarto ou na terapia intensiva?

Observe que precisamos entender sempre sobre o contexto, mais do que os “números” de uma contagem plaquetária isolada; até porque deveríamos perguntar antes se existe pseudo-trombocitopenia, ou por qual método laboratorial a contagem de plaquetas foi realizada. Há interferências na análise dependendo do emprego de diferentes equipamentos. Os de impedância, por ex., sofrem interferências da fragmentação de células existente na LMA (leucemia mielóide aguda), fragmentos de células de linfoma, microcitose, agregados de proteínas, dislipidemia grave, esquizócitos, fragmentócitos. Os equipamentos mais precisos com contagem a laser possuem mais poder discriminatório, mas ainda são escassos entre os laboratórios brasileiros.

Nos casos de HIT, seria contraindicado o uso de anticoagulantes orais antagonistas de vitamina k, enquanto as plaquetas estiverem abaixo de 150.000 /mm3 pelo risco elevado de se produzir necrose cutânea. Adicionalmente a prevenção farmacológica para tromboses venosas, com heparinas, está contraindicada, independente do nível da contagem de plaquetas (Chest 2012;141:e495S).

Por último, deve-se considerar sempre o risco de sangramentos e tromboses dos pacientes agudamente hospitalizados e imobilizados (Usamos o Caprine escore). A recente diretriz do ACCP em sua 9º versão, destaca que os pacientes críticos com risco de trombose, e restritos ao leito, deveriam receber LMWH ou UFH na forma subcutânea como tromboprofilaxia, exceto se o risco para sangramentos for elevado; e ambas situações o nível de evidência, segundo o GRADE system, é 1B (Chest 2012;141:e195).

Nos pacientes graves em uso de drogas vasoativas, heparina subcutânea é seguro para profilaxia. Qual o esquema para prevenção de TEV, o senhor sugere?

Esta é outra questão, até então não respondida com evidências claras. Este argumento surgiu proveniente do estudo de Marcel Levi, publicado no Lancet 2002;359:849, no qual apresentou argumentos sobre a biodisponibilidade das heparinas subcutâneas e os níveis do fator Xa, pois não seria adequada para os pacientes críticos em uso de vasopressores. Mas o PROTECT (Prophylaxis for ThromboEmbolism in Critical Care Trial) publicado na N Engl J Med 2011;364:1305-14, indicou que as heparinas de baixo peso ou não, na forma subcutânea, podem ser utilizadas com eficiência, já que foram randomizados 3764 pacientes, em 67 UTIs no Canadá, Austrália, Brasil, Arábia Saudita, Estados Unidos da América e Reino Unido. Dessa forma, não parece que as drogas vasoativas poderiam “atrapalhar” os efeitos da administração subcutânea, como mostraram alguns estudos do passado.

Em nosso serviço usamos as heparinas de baixo peso molecular, para os pacientes sem contraindicações, e com risco de tromboses (Câncer ativo, TVP prévia, obesidade, trauma recente ou cirurgias, idade superior a 70 anos, disfunção cardíaca ou respiratória, AVC isquêmico ou IAM, sepse, distúrbios reumatológicos, tratamento hormonal, imobilidade prolongada, trombofilias, etc.), como agente farmacológico em tromboprofilaxia. As heparinas de baixo peso molecular, em que pese terem eficiência na tromboprofilaxia de pacientes críticos, são mais seguras do que a heparinas não fracionadas, principalmente gerar uma menor incidência de HIT e embolia pulmonar, como publicada no estudo PROTECT.

Mais uma vez, destaco que existe muito dinamismo científico. As publicações vindouras poderão nos contradizer ou trazer à luz novas boas evidências. Em ciência, as mudanças são rápidas e nada é permanente.

Alteração no Tempo de Protrombina (TP), também é um achado muito frequente. Como devemos interpretar estes resultados? É necessário ter esta informação previamente a realização de procedimentos, como punção venosa central?

Outra questão interessante para ponderarmos, mas respondo incisivamente, não é necessário. Reforço a ideia de não sermos médicos que centralizam decisões, unicamente baseados em “números, ou testes laboratoriais isolados”. Devemos avaliar cada contexto clínico/cirúrgico, individualmente.

Os exames, como o [TP] tempo de Protrombina, sofrem inúmeras interferências, pré-analíticas e analíticas. Por ex., embora as decisões clínicas respaldem-se em resultados laboratoriais, um número expressivo de indivíduos irão se beneficiar mais de questionários padrões, estruturados e validados, conjuntamente com uma boa avaliação clínica. A prova disso foi o estudo de Koscielny, publicado no Clin Appl Thrombosis/Hemostasis 2004;10:195, que descreveu sobre a eficiência da aplicação de um questionário estruturado, composto por apenas 12 questões. O autor deixou claro que uma avaliação dessa natureza detectou o risco de sangramento com evidente redução dos custos, ao poupar exames adicionais.

Para ilustrar ainda mais, uma revisão sistemática publicada por Jodi Segal na Transfusion 2005;45:1413, envolvendo 24 estudos, conclui que há mínima evidência, de que a elevação do INR ou TP possa predizer aumento do risco para sangramentos, especialmente no momento dos procedimentos diagnósticos invasivos; e que a punção venosa central, raramente levaria a complicações hemorrágicas.

Hoje, com a presença de punções guiadas por US de beira leito e em mãos de equipes experientes, complicações sangrativas foram minimizadas. Em nosso serviço de terapia intensiva este tipo de procedimento é realizado com máxima segurança, mesmo com o TP alterado.

Num recente editorial do Journal of Thrombosis and Haemostasis,3:2607, intitulado “to bleed or not to bleed? Is that the question for the PTT? Kitchens, enfatiza: “O PTT é interpretado para fazer coisas para os quais nunca foi desenhado”. Esses testes são afetados por muitas situações não relacionadas a sangramentos, e eles nunca foram capazes de predizer riscos para sangramentos, mas mesmo assim, são solicitados com frequência como rotina em pré operatórios, sem nenhuma evidência científica que os justifique.

O senhor acredita que o uso da tromboelastometria é necessária para o cuidado do paciente com hemorragia maciça? Os estudos sugerem redução de mortalidade com prática guiadas por esta ferramenta?

Eu substituiria a palavra necessária por adequada. Considero a tromboelastometria uma importante ferramenta que desponta em nossa prática.

Na visão americana, a tromboelastometria seria dispensada e trocada por algoritmos de proporção na alocação de sangue e hemocomponentes, numa razão fixa de 1 concentrado de hemácias, 1 unidade de plasma fresco ou 1,3 e 1 unidade de plaqueta randomizada, famosa proporção de 1:1:1. Na visão europeia, há muitos estudos comprovando a eficiência do uso da tromboelastometria.

Na verdade vou além, não é a ferramenta, mas sim a interpretação justa de seus resultados, e correto uso das terapias hemostáticas ou de reposição, ao cenário clínico em que for demandada. Minha visão é a favor da europeia. Explico:

1. O sangue e seus componentes produzem eventos adversos (TRALI, TRIM, Sepse, etc.) e devemos ser restritivos, melhor, devemos ser eficientes. O sangue é bom, mas as transfusões não.
2. O sangue e seus componentes são escassos. No Brasil os doadores estão entre 1 a 2% da população. Segundo a OMS o ideal é um país possuir cerca de 3 a 5% de doadores. A tromboelastometria nos auxilia a otimizar reposições na utilização destes componentes (Cochrane Database Syst Rev 2011).
3. Sobre a mortalidade? Talvez o roTEM possa ajudar a reduzir a mortalidade, mas os estudos nesta área, ainda não estão disponíveis, ou são pobres em metodologia. Na terapia intensiva do Hospital Pró Cardíaco, onde foram realizados mais de 7 mil exames, temos observado que as transfusões foram otimizadas de modo significativo. 

Outro ponto que a pergunta chama atenção é para o fato que a tromboelastometria rotacional (roTEM®) guia nossas ações. Isto é verdade pelo fato de informar se a reposição do concentrado de fibrinogênio, concentrado de fatores ou das plaquetas estão acontecendo de modo otimizado. O roTEM ajuda a montar protocolos e algoritmos de ações que auxiliam sobremaneira as equipes dirimirem a variabilidade de condutas. Puxa o empirismo terapêutico para uma realidade de tempo real.

Assistimos a pacientes, nos quais o fibrinogênio foi reposto com critérios, buscando calibrar parâmetros alvos através das curvas do roTEM, o que fez mitigar ou interromper processos hemorrágicos. Esses pacientes estão propensos a terem hipofibrinogenemia e polimerização das fibrinas anormais, portanto a suplementação de hemoderivados assistida em tempo real é muito útil. O roTEM nos ajuda a monitorizar terapias, de modo a nos guiar na administração de doses corretas e bem ajustadas de um insumo muito caro.

Não acho que o método Clauss, que dosa o fibrinogênio sérico, seja superior às informações que o roTEM gera. O Clauss baseia-se em fotometria ótica ou detecção mecânica. E além disso não acontece em tempo real como é o roTEM e ainda sofre interferências., Os produtos de degradação da fibrina, o uso de coloides, ou outros expansores plasmáticos podem produzir resultados artificialmente elevados dos níveis de fibrinogênio, diferente do reagente fibTEM utilizado na tromboelastometria rotacional, que nos informa sobre a qualidade do fibrinogênio que se estrutura ao se coagular ex-vivo através deste exame (J Thromb Haemost 2011;91-5.)

Existe alguma recomendação sobre como repor hemoderivados/hemocomponentes nos casos de hemorragia maciça, quando não dispomos da tromboelastometria?

Sim. Porém ainda não em relação aos hemoderivados. Importante dizer que as transfusões devem se basear em algum protocolo institucional. A exanguinação é a causa de morte principal que se segue a uma injúria traumática. Estudos recentes demonstram um benefício de sobrevida, caso as estratégias transfusionais sejam direcionadas por protocolos. A abordagem na proporção de 1:1:1 (1-concentrado de hemácias, 1-plasma fresco congelado, e 1-plaqueta randomizada) em pacientes que requeiram esta reposição por uma perda significativa do volume sanguíneo em 24 horas ou menos, era o padrão até 2008. Esta estratégia de ressuscitação melhora a sobrevida, reduz o tempo de permanência nas UTIs e hospital, tempo de ventilação mecânica e os custos do cuidado.

Mais recentemente, estudos apontam que a proporção de plasma fresco deveria ser maior, e diferente da proporção original de 1:1:1.

O Dr. John Bradley Holcomb, da Duke University (Ann of Surg 2008;248:447) retrospectivamente reviu 466 protocolos de transfusão maciça por 1 ano. Ele identificou 4 grupos de pacientes que receberam:

1. Muito plasma e muitas plaquetas
2. Pouco plasma e poucas plaquetas
3. Pouco plasma e muitas plaquetas
4. Pouco plasma e poucas plaquetas

A sobrevida em 6h, 24h e 30 dias foram gravadas. Resumindo, os melhores desfechos aconteceram nos centros com protocolos ativos de transfusão maciça. A sobrevida foi melhor naqueles pacientes que utilizaram uma proporção de plasma e concentrado de hemácias >1:2 e com proporção de plaquetas > que 1:5.

Para que haja um ótimo manuseio da transfusão maciça é fundamental:

1. Uma perfeita coordenação entre o laboratório, serviço de medicina transfusional e as equipes de emergência que demandam por este serviço.
2. Sabemos hoje que a ressuscitação precoce com sangue e componentes que se baseiam em protocolos bem compreendidos pelas equipes parecem melhorar o desfecho.
3. A monitorização metabólica é muito importante para a funcionalidade dos processos da coagulação e essencial para prevenir a tríade letal composta por hipocalcemia, hipotermia e acidose que compõem a coagulopatia neste contexto catastrófico da hemorragia maciça.

Os riscos e benefícios das outras terapias compostas por hemoderivados (concentrado de complexo protrombínico, Fator VIIa recombinante) não estão ainda bem elucidados na no cenário da transfusão maciça.