Artigo comentado 2306 sobre Retirada diária de sedação e TRE, Girard 2008
Estudo realizado por Timothy Girard et al em quatro hospitais dos EUA, foi publicado na Lancet; 2008; 371; 126-34 com título:
Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial
Este foi um estudo tipo ensaio clínico randomizado multicêntrico (n=336), o qual aborda um tema de extrema relevância na prática clínica das unidades de terapia intensiva, que é a relação entre retirada diária de sedação e o teste de respiração espontânea, realizada pela equipe multiprofissional. O referido estudo teve como objetivo avaliar a segurança e a eficácia de um despertar diário associado ao teste de respiração espontânea, sobre diversos desfechos clínicos (dias livres da ventilação mecânica, dias de internamento na UTI e hospital, além de duração das disfunções cerebrais e mortalidade em 1 ano). Foram envolvidas nesse estudo quatro hospitais situados nos EUA. É importante que seja discutido essa redução dos altos níveis de sedação praticados em algumas unidades intensivas, associado a elegibilidade precoce dos pacientes para os testes de respiração espontânea, já que isso pode melhorar um possível prolongamento do tempo de VM e complicações associadas, tanto do ponto de vista neurológico, quanto do ponto de vista motor.
Sabido que grande parte dos doentes em terapia intensiva são ventilados mecanicamente e necessitam de sedativos, este trabalho também alerta e desperta para necessidade da sistematização para interrupção da sedação e realização do teste de respiração espontânea, de acordo a critérios de inclusão que visem a segurança do paciente. Em comparação ao grupo controle, o grupo intervenção que foi submetido a retirada de sedação e teste de respiração espontânea de forma diária, apresentaram um aumento do tempo livre da VM durante 28 dias (14.7 dias vs 11.6 dias; média da diferença= 3.1 dias; IC 95%= 0.7 a 5.6; p=0.02), um menor tempo de estadia na UTI (9.1 dias vs 12.9 dias, p=0.01) e no hospital (14.9 dias vs 19.2 dias; p=0.04), menor duração do coma (2 dias vs 3 dias; p=0.002) e menor risco de óbito no primeiro ano (44% vs 58%; OR=0.68; IC 95%= 0.50 a 0.92; p=0.01).
Como complicações associadas, foi observado que houve uma maior ocorrência de auto-extubações no grupo intervenção (16 pacientes vs 6 pacientes; p=0.03), entretanto isso pode ser minimizado com uma maior atenção por parte da equipe multiprofissional. O presente estudo achou que o número necessário para tratar um paciente foi 7.4 (IC 95%= 4.2 a 35.5), o que sugere que a cada sete pacientes que fazem a intervenção um é salvo pela intervenção adotada, em comparação ao grupo controle. Importante citar também, que existiram critérios estabelecidos para que o paciente realizasse a retirada de sedação e o teste de respiração espontânea, já que certas condições orgânicas podem limitar essa ação combinada e expor a mais riscos que benefícios.
Outra informação importante é que o teste de respiração espontânea foi feito por duas horas e sem uma padronização do tipo de teste (PSV=7 cm H20; tubo “T“ou CPAP=5 cm H20); entretanto isso não deve ter influenciado os resultados. Até porque, o tempo em que os pacientes passaram no rastreio para o 1o teste de respiração espontânea foi semelhante (3.8 dias vs 3.9 dias; p=0.49), entretanto os pacientes do grupo intervenção estavam mais alertas nesse momento (RASS -2 vs – 3; p=0.00003) e ao passarem na realização do TRE (RASS -1 vs -2.5; p=0.0001). Isto pode ter justificado a maior frequência de extubação no grupo intervenção, após ter êxito na realização do TRE (54% vs 40%; média da diferença= 14.6%; IC 95%=1.0 a 26.0; p=0.03).
Apesar de um bom desenho de estudo, por se tratar de quatro hospitais, existiu uma certa heterogeneidade dos pacientes e dos cuidados de saúde, o que limita a generalização desses achados, mesmo sendo todos os hospitais localizados nos EUA.
Assim, os bons resultados encontrados neste estudo devem ser exaltados para possível aplicabilidade na prática diária das unidades pela equipe multiprofissional, já que a retirada diária de sedação pode evitar a sedação excessiva, e o teste de respiração espontânea pode manter o músculo respiratório ativo, evitando o desuso e servindo como um rastreio para elegibilidade de pacientes para uma possível extubação. É importante que as equipes das diversas unidades de terapia intensiva desenvolvam protocolos para retirada diária de sedação e para o TRE, com critérios de inclusão para o rastreio, bem como formas de melhorar o manejo desses pacientes, no intuito da melhora os desfechos clínicos.
Bruno Prata Martinez / Flávio Guilherme de Oliveira Santos
Departamento de Fisioterapia – SOTIBA
